抗抑郁药单药治疗双相抑郁：哪些患者或可一试?|专家视角

近日，Fabiano A Gomes及其合作者在Bipolar Disord.发表了一篇文章，对双相障碍治疗中循证学证据与实践脱节的现象进行了讨论，并分析了潜在的原因——

为什么双相障碍的治疗经常「无视」证据和推荐？| 专家视角

2021-07-26

本文作者（以下简称「我」）认同上文中的顾虑，即治疗双相障碍时，持续使用那些未获推荐甚至禁用的治疗手段可能带来问题。然而，针对作者列举的抗抑郁药单药治疗双相障碍的例子，我个人持不同观点。

我当然了解抗抑郁药治疗双相抑郁时的潜在风险，包括诱发转躁、心境不稳、恶劣心境及自杀倾向等。2018年CANMAT/ISBD指南不推荐使用的治疗手段中，抗抑郁药单药治疗赫然在列。

然而从严格意义上讲，这一观点对双相 I 型障碍成立，但对双相 II 型障碍并非如此。如果仔细看CANMAT/ISBD指南，你会发现舍曲林单药治疗及文拉法辛单药治疗均被推荐为双相 II 型抑郁的二线治疗，氟西汀单药治疗为三线治疗。

表1 CANMAT/ISBD指南针对双相 II 型抑郁的治疗推荐（Yatham LN, et al. 2018）

a 针对纯抑郁（无混合特征）患者

中国研究者开展的一项纳入11项研究、共692名双相 I 型及 II 型患者的meta分析显示，长期（≥4个月）使用抗抑郁药，无论单药治疗还是与心境稳定剂联用，预防新的抑郁发作的疗效均显著优于安慰剂，且不升高心境转为躁狂/轻躁狂的风险。

亚组分析显示，相比于双相 I 型患者，双相 II 型患者接受抗抑郁药治疗的获益更大，风险也更低。第一代抗抑郁药单药预防抑郁发作的疗效与心境稳定剂单药治疗相当，但转躁风险显著更高；第二代抗抑郁药单药预防抑郁发作的疗效显著优于心境稳定剂单药治疗，且不显著升高转躁风险。

并且，抗抑郁药单药治疗的疗效（需治数[NNT] 3.3）优于抗抑郁药联用心境稳定剂（NNT 12.5），很可能是因为心境稳定剂的存在抑制了抗抑郁药的疗效。

考虑到双相 II 型患者的抑郁发作经常持续很长时间，且常常对一系列心境稳定剂及非典型抗精神病药治疗反应不佳，抗抑郁药单药治疗可能是一种有用的治疗手段。

图1 三类抗抑郁药在不同类型抑郁发作治疗中的角色（Terao T, et al. 2021）

图1展示了抗抑郁药治疗单相抑郁、双相 I 型抑郁发作、大部分双相 II 型抑郁发作以及一小部分双相 II 型抑郁发作的效果。尽管meta分析显示SSRIs、SNRIs、TCAs的疗效没有显著差异，但图1对差异进行了放大。

首先，针对双相 I 型及大部分双相 II 型患者，需要使用经典心境稳定剂（和/或非典型抗精神病药），而SSRIs或SNRIs（而非TCAs）可与心境稳定剂联用。

然而，心境稳定剂可能抑制SSRIs及SNRIs的抗抑郁疗效。因此，对于一小部分（如，无混合特征的纯抑郁发作，既往无转躁或激活综合征史）双相 II 型患者，可以考虑谨慎使用SSRIs单药治疗，SNRIs或许也可以，但TCAs不可以。SSRI的转躁风险低于SNRIs和TCAs，而SNRIs的风险又低于TCAs。如果患者出现了激活综合征，或已经转躁，则应停用抗抑郁药，并启动心境稳定剂治疗。

并且，双相 II 型本身就是一组异质性的诊断。例如，一些患者所谓的「轻躁狂」其实并不存在，进而导致双相 II 型的过度诊断；这一部分患者至少可以在治疗早期使用抗抑郁药单药治疗。

未来有必要进一步开展研究，以更全面地理解心境稳定剂、抗抑郁药及抗精神病药针对双相 II 型的效应，尤其是这些药物之间的交互作用。

文献索引：Terao T. Should medications with little or no efficacy be prescribed when treating bipolar disorder? Bipolar Disord. 2021 Oct 7. doi: 10.1111/bdi.13141. Epub ahead of print. PMID: 34619010.